Ce questionnaire vise à mesurer votre état de santé afin d’observer le changement qui s’opèrera pendant les semaines à venir. Il permet également de vous assurer que la sévérité de votre état dépressif ne nécessite pas un recours médical plus urgent.

Pour mesurer le changement de mon état de santé (physique et psychique), je remplis les différents questionnaires ci-dessous avant et après la réalisation du programme.

Ici le lien pour la version imprimable de ce questionnaire.

Questionnaire de santé psychique globale 

Consignes :

Durant le mois écoulé, évaluez votre état psychique global en donnant une note entre 0 et 10. 0 représente la pire souffrance que vous pouvez imaginer (angoisses, relations aux autres mauvaises, désespoir et idées de suicide).  10 représente le meilleur état que vous pouvez imaginer (bonheur, joie, relations épanouissantes et vivre selon vos valeurs).

Cochez le chiffre adapté :

 

😢           😐           😃

0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10

 

Questionnaire évaluant la symptomatologie anxieuse et dépressive

Consignes : Veuillez ne cocher qu’une proposition par question celle correspondant le mieux à la description de votre état durant ces 7 derniers jours.

A. Je me sens tendu(e) ou énervé(e) :

3. La plupart du temps

2. Souvent

1. De temps en temps

0. Jamais

D. J’ai l’impression de fonctionner au ralenti :

3. Presque toujours

2. Très souvent

1. Parfois

0. Jamais

D. Je prends plaisir aux mêmes choses qu’autrefois :

0. Oui, tout autant

1. Pas autant

2. Un peu seulement

3. Presque plus

A. Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté :

0. Oui, quoi qu’il arrive

1. Oui, en général

2. Rarement

3. Jamais

A. J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver :

3. Oui, très nettement

2. Oui, mais ce n’est pas trop grave

1. Un peu, mais cela ne m’inquiète pas

0. Pas du tout

A . J ‘ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place :

3. Oui, c’est tout à fait le cas

2. Un peu

1. Pas tellement

0. Pas du tout

D. Je ris facilement et vois le bon côté des choses :

0. Autant que par le passé

1. Plus autant qu’avant

2. Vraiment moins qu’avant

3. Plus du tout

D. Je me réjouis d’avance à l’idée de faire certaines choses :

0. Autant qu’avant

1. un peu moins qu’avant

2. Bien moins qu’avant

3. Presque jamais

A. Je me fais du souci :

3. Très souvent

2. Assez souvent

1. Occasionnellement

0. Très occasionnellement

A . J’éprouve des sensations soudaines de panique :

3. Vraiment très souvent

2. Assez souvent

1. Pas très souvent

0. Jamais

A . J’éprouve des sensations de peur et j’ai l’estomac noué :

0. Jamais

1. Parfois

2. Assez souvent

3. Très souvent

D. Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision :

0. Souvent

1.Parfois

2. Rarement

3.Très rarement

D. Je ne m’intéresse plus à mon apparence :

3. Plus du tout

2. Je n’y accorde pas autant d’attention que je le devrais

1. Il se peut que je n’y passe plus autant attention

0. J’y prête autant attention que par le passé

D. Je suis de bonne humeur :

3. Jamais

2. Rarement

1. Assez souvent

0. La plupart du temps

Total anxiété (A) : …………. Total dépression (D) : ……………

 

Un score total A ou D supérieur à 10 traduit un épisode dépressif ou anxieux majeur. Vous devriez prendre contact avec votre médecin pour un avis médical et une éventuelle aide médicamenteuse .

Questionnaire du rapport au corps

Consignes :

Durant le mois écoulé, évaluez la qualité du rapport à votre corps sur une échelle entre 0 et 10. 10 représente un état tout à fait satisfaisant où votre corps a bien fonctionné, il vous a donné du plaisir et il n’est pas douloureux. 0 représente un état où votre corps n’a plus assuré ses fonctions (motricité et sens) ou a produit les pires douleurs imaginables.

Cochez le chiffre adapté :

  😩         😐         😃

0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10

Dr Robert Jeanson

Praticien Hospitalier Psychiatre EPSM Lille Métropole Robert Jeanson